Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah suatu penyakit febris-virus akut yang disebabkan oleh virus dengue yang dibawa oleh nyamuk aedes aegypti betina lewat air liur gigitan saat menghisap darah manusia. Saat ini DBD merupakan penyakit endemik di Kota Banda Aceh yang dipantau melalui Penyelidikan Epidemiologi (PE) terhadap DBD dilakukan oleh tim surveilans puskesmas dengan menggunakan formulir PE dan formulir kejadian luar biasa (W1) dan wabah (W2). Namun pelaporan dan pencatatan terkendala oleh terbatasnya pengisian terhadap penderita. Pada formulir PE hanya mencantumkan pencatatan terhadap komunitas tanpa mempertimbangkan lokasi penderita mendapatkan gejala awal terhadap gigitan nyamuk dan kemungkinan tindakan medis lainnya. Tujuan penelitian ini adalah merancang suatu formulir pencatatan dan pelaporan Rapid Dengue Assessment Form yang dapat mengakomodir kebutuhan penghitungan cepat bila terjadinyanya kasus KLB DBD. Penelitian kualitatif ini menggunakan metode research dan development melalui metode deskriptif dengan proses induktif. Metode pengumpulan data melalui FGD pada kelompok surveilans epidemiologi, promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, dan dokter umum. Dengan teknik Focus Group Discussion (Diskusi Kelompok Terarah) memaparkan sebuah pelaporan Penyelidikan Epidemiologi yang dibandingkan dengan rancangan Rapid Dengue Assessment Form. Hasil penelitian menunjukkan bahwa responden menyepakati rancangan formulir baru sebagai alat bantu pencatatan dan pelaporan DBD dengan beberapa modifikasi formulir Penyelidikan Epidemiologi yang sudah dipergunakan selama ini. Diharapkan formulir baru dengan nama Rapid Dengue Assessment Formini nantinya dapat dipergunakan oleh petugas surveilans epidemiologi untuk memudahkan kerja.